Afsluiten.

Door dit formulier in te vullen en naar ons op te sturen sluit U via De Zeeuw Verzekeringen een oldtimerverzekering voor een motorfiets of scooter af. Hierbij gelden de volgende regels:
  • De verzekering gaat in nadat U van ons een bevestiging heeft ontvangen (normaliter binnen 24 uur).
  • Het is mogelijk Uw duurdere of minder uitgebreide oldtimer-motorverzekering om te zetten naar de door ons aangeboden motorverzekering. Vul hiertoe het desbetreffende (onderste) stuk van het formulier tevens in.
  • Wij kunnen geen acceptatie garanderen indien U eerder geroyeerd of geweigerd bent door een andere verzekeringsmaatschappij of tussenpersoon of indien U een strafrechtelijk verleden heeft.
Personalia
Achternaam
Voornamen of voorletters     
Geboortedatum
Geslacht   Mannelijk          Vrouwelijk
Email adres
Burgelijke staat   Alleenstand          Gehuwd        Samenwonend
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats   
Nationaliteit
Beroep
In bezit van Nederlands rijbewijs   Ja         Nee
Telefoon
(Post)bank rekeningnummer
Aanvullende gegevens
Kenteken staat op naam van:
Bovenvermelde persoon
Anders, nl.:   
Wie is de regelmatige bestuurder
Bovenvermelde persoon
Anders, nl.:   
Bent U de laatste 5 jaar betrokken geweest bij een motorrrijtuigen schade (incl. diefstal)
Nee
Ja, nl.:   
Heeft de overheid aantekeningen op Uw rijbewijs gemaakt
Nee
Ja, nl.:   
Wordt Uw rijvaardigheid beinvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen
Nee
Ja, nl.:   
Gewenste dekking
Extra dekking  Rechtsbijstand
Ingangsdatum
Per direkt
Anders, nl.:   
Gegevens van het motorvoertuig
Merk + type
Zijspan Nee     Ja
Kenteken
Bouwjaar
Cilinderinhoud
Taxatiewaarde
Meldcode
Slotverklaring
Artikel 251 van het Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard, indien bij het aanvragen van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. De plicht om informatie te verstrekken omvat alles wat voor de verzekeringsmaatschappij van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager of een andere belanghebbende. Het gevolg van 'verzwijging' is dat de maatschappij zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren.
Heeft U een strafrechtelijk verleden (8 jaar)  Nee        Ja
Is eerder een soortgelijke verzekering aan U geweigerd of opgezegd door de verzekeraar  Nee        Ja
Heeft U verder iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico's, de belanghebbende personen of Uzelf dat voor het beoordelen van de verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn  Nee         Ja 
Dit gedeelte invullen als U een bestaande motorverzekering [oldtimer] wilt wijzigen
polisnummer:     
maatschappij:
event. reden: